Geribildirim Geribildirim
Anket Anket
e-Bülten
Yıl : 2014
Cilt : 3
No : 1
Bilimde ilerleme ve hizmette kalite için önce ölçülebilir eğitim.
MEMENİN FİBROEPİTELYAL LEZYONLARI
Nonlaktasyonel Mastit – Diğer Mastit Nedenleri
I. NON-PUERPERAL (NON-LAKTASYONEL) MASTİT:

Non-puerperal mastitler laktasyonel dönem dışında gelişen memenin enfeksiyöz ve non-enfeksiyöz inflamatuvar hastalıklarını içerir. Bu grup içerisinde periduktal mastit, granülomatöz mastit ve diğer bazı nadir enfeksiyöz ajanlara ikincil gelişen mastitler yer almaktadır.

A. Periduktal Mastit:

Sekresyonla dolu dilate olmuş duktuslar ve periduktal inflamasyon ile karakterizedir. İlk kez 1951’de Zuska tarafından patofizyolojisi tanımlanmıştır. Duktusları çevreleyen normal küboidal epitelde skuamöz metaplazi gelişmekte, metaplastik skuamöz epitelden keratin salgısı başlamakta, ardından duktuslarda obstrüksiyon oluşmaktadır.

Obstrüksiyonu takip eden süreçte meme başı altındaki ana duktuslarda dilatasyon gelişmektedir. Ardından ana duktusları kaplayan ince kolumnar epitelin rüptürü meydana gelmektedir. Bu olaya ikincil olarak duktus dışarısına, parankim içerisine bakteriyal invazyon olmaktadır. Oluşan bu periduktal enfeksiyondan (periduktal mastit) ise çoğunlukla subareolar apse gelişmektedir. Periduktal mastitli olgular sık tekrarlayan kronik subareolar apse yakınması ile başvurabilmektedirler. Genellikle spontan olarak apse kavitesi periareolar alandan cilde açılır ve drene olur. Nüks eden olgularda kronik periareolar fistül gelişimine sıklıkla rastlanmaktadır.

Periduktal mastit ve kronik subareolar apse ile sigara arasında bir ilişkinin olduğu çeşitli araştırmalarda tanımlanmıştır. Sigara içenlerde düşük plazma karoten seviyelerine rastlanmaktadır. Vitamin A, normal mukozal epitelin korunması için gereklidir. Eksikliğinde duktal epitelde skuamöz keratinizasyon başlamaktadır, bu durumun yukarda tariflenen patolojinin gelişimine yol açtığı öne sürülmektedir.

Ayrıca meme ucunun (nipple) konjenital inversiyonu obstrüktif mastopatinin gelişimine yola açabilmektedir. Bu durum meme apsesi oluşumu için predispozan faktör olarak kabul edilmektedir. Nadiren de olsa fibrokistik değişiklikler durumunda kist rüptürüne sekonder perikistik inflamatuvar reaksiyon gelişebilmektedir. Eşlik eden periduktal fibrozis duktusların obstrüksiyonuna ve mastit gelişime yol açabilmektedir.

Periduktal mastitler ve apselerden alınan kültürler tipik olarak polimikrobiyaldir ve anaerobları da içermektedir. Subareolar apse ilk kez gelişiyor ise etyolojide S. Aureus’un sorumlu olduğu düşünülmelidir. Nüks apselerde ise sıklıkla mikst flora ile karşılaşılmaktadır. Bu nedenle tedavide geniş-spektrumlu antibiyotiklerin seçilmesi önerilmektedir.
Periduktal mastitler, puerperal mastitlerde olduğu gibi meme ağrısı, memede ödem, büyüme, eritem, ateş ve halsizlik ile bulgu vermektedir. Ultrasonografi subareolar apsenin tanısında değerli bir yöntemdir. Ultrasonografide apse lokalizasyonunda içi eko veren sıvı, septalı, kalın duvarlı kistik kavite görülmektedir. Ultrasonografi eşliğinde kalın uçlu enjektör ile aspirasyon ve drenaj yapılabilmektedir,

Periduktal mastitler apse ile sonlanmazlar ise antibiyoterapi ile komplet olarak tedavi edilebilmektedirler. Apse geliştiği durumlarda spontan olarak apse cilde drene olmamış ise hemen areola kenarından flüktüasyonun en belirgin olduğu yerden insizyon ve drenaj yapılmalıdır. İster apse gelişsin ister gelişmesin perduktal mastit olgularında proksimal duktusun persistan obstrüksiyonuna bağlı olarak nüks riski ve fistül gelişim olasılığı yüksektir. Fistül geliştiği durumlarda fistül traktusu da eksize edilmelidir. Günümüzde konservatif yaklaşımla ilgili çeşitli yaklaşımlar mevcuttur. Bunlardan birisinde cerrahi girişim yapmaksızın, antibiyoterapi başlanarak ultrasonografi kılavuzluğunda apsenin enjektör ile aspirasyonu ve pigtail kateter yardımı ile drenajı tanımlanmıştır.

Gerek puerperal gerekse non-puerperal mastitlerin tanı ve tedavisi sürecinde eş zamanlı malignitenin de olabileceği ayırıcı tanıda akılda tutulmalıdır . İnflamatuvar meme kanseri ile olan benzer bulgular malignitenin atlanmasına ve yanlış tedaviye yol açabilmektedir. Şüpheli olgularda ileri radyolojik tetkiklere başvurulmalı ve gerek görüldüğünde minimal invaziv ya da insizyonel cilt / ciltaltı biyopsisi ile olgular tekrar değerlendirilmelidir. Bu özellikle 10 günlük antibiyotik tedaviye yanıt vermeyen mastit düşünülen hastalarda öncelikle düşünülmesi gereken uygulamalardır.

B. Granülomatöz Mastit:

Granülomatöz mastit (diğer kullanılan adları granülomatöz lobüler mastit, granülomatöz lobülit) memenin selim inflamatuvar hastalıklarından olup etyolojisi net olarak bilinmemektedir. İlk kez 1972’de Kessler ve Wolloch tarafından tarif edilmiştir. Görülme sıklığı tam olarak bilinmemekle birlikte çoğunlukla premenapozal kadınlarda görülmektedir.
Etyolojisinde lokal irritanlar, virüsler, mantar ve parazitlerle olan enfeksiyonlar, hiperprolaktinemi, oral kontraseptif kullanımı, diabetes mellitus, sigara, α1-antitripsin eksikliği araştırılmış olup net olarak etken faktör belirlenememiştir. Hastalığın otoimmün bir reaksiyon sonucu oluştuğu düşünülmektedir. İlk olarak intraduktal non-puerperal sekresyon başlamakta, sekresyonun artmasıyla duktal genişlemeler meydana gelmektedir. Duktuslarda oluşan mikroperforasyonları takiben sekretuvar içerik stromal hücreler ile temas etmekte ve inflamatuvar yanıt oluşmaktadır. Sekresyonun artması, duktal genişleme, intraduktal inflamasyon ve neticesinde gelişen kronik inflamasyon patofizyolojideki basamakları oluşturmaktadır. Sekresyonun tetiklediği otoimmünite granülomatöz mastitin gelişiminde rol oynamaktadır.

Kronik bir enflamasyon olan granülomatöz mastit klinik ve radyolojik olarak meme kanserinin bulgularını taklit eder. Memede kitle ve komşuluğunda eritemli cilt değişiklikleri ile bulgu verir. Memedeki kitleler sıklıkla periferik yerleşimlidir ve birden fazla olabilir. Aynı taraftaki aksillada reaktif olarak lenfadenomegali gelişebilir. Bazı olgularda eşlik eden yaygın meme ağrısı da mevcuttur. İlerleyen dönemlerde meme başı çekintisi gelişebilmektedir. Ayrıca nadir de olsa bazı olgularda memenin granülomatöz hastalığının eritema nodosum ve artrit ile birlikte seyrettiği bildirilmiştir.

İlk olarak kanserin ekarte edilmesi gerekmektedir. Radyolojik ve histolojik yöntemlerin bir arada kullanılarak olguların değerlendirilmesi önemlidir. Mamografide nonspesifik asimetrik dansite artışı görülür. Ultrasonografik incelemede tek ya da genelde birden çok hipoekoik kitleler ve segmenter heterojen alanlar görülür. Doppler ultrasonografik incelemede inflamasyon alanında arteriyo-venöz kan akımı artışı görülebilir. Kontrastlı manyetik rezonans incelemelerinde heterojen kontrast güçlenmesi olan alanlar ve segmental halka benzeri apse formasyonları göze çarpar. Spesifik bir radyolojik bulgunun olmaması tanıda zorluklara yol açmaktadır.

Tanı histopatolojik inceleme ile konulur. Bunun için ince iğne aspirasyon biyopsisi, tercihen kalın iğne (kesici/kor) biyopsisi ya da cerrahi açık eksizyonel biyopsi yapılmalıdır. Açık cerrahi girişimle eksize edilen spesimenin makroskopik incelemesinde kesit yüzeyinde nodüller ve mikroapseler görülebilir. Mikroskopik olarak lobül merkezinde non-kazefiye granülomatöz inflamasyon görülür. Granülom epiteloid histiyositler, Langerhans dev hücreler, nötrofilik, eozinofilik infiltrasyon ve çevresinde lenfositler ve plazma hücreleri ile kaplıdır. Çevre duktuslarda skuamöz metaplazi görülebilir. Histopatolojik inceleme granülomatöz inflamasyonla seyreden sarkoidoz, Wegener’s granülomatozu ve tüberkülozun ekarte edilmesinde değerlidir.

Granülomatöz mastitin tedavisinde genel kabul görmüş bir yöntem yoktur. Genellikle cerrahi olarak eksizyon ve/veya oral steroid tedavisi önerilmektedir. Apse varlığında drenaj yapılmalıdır. Sekonder enfeksiyon gelişmediği durumlarda antibiyotik tedavisinin yeri yoktur. Apse olması durumunda kültür incelemesi yapılmalı, sekonder enfeksiyon durumunda geniş spekturumlu antibiyotikler ile tedavi yürütülmelidir. Cerrahi tedavi inflamasyon olan alanın fistül traktları ile birlikte komplet rezeksiyonunu içerir. Steroid tedavisi net değildir. Ancak önerilen prednizolonun (günde 2 kez 30 mg PO) 6-12 hafta boyunca verilmesi, bulgularda gerileme olduğunda dozun aşamalı olarak düşürülüp kesilmesidir. Steroid ve düşük doz metotreksat (10-15 mg/hafta) kombinasyonu da önerilen bir diğer alternatif tedavi modalitesidir. Tedavi süresi semptomlara ve hastalık seyrine göre değiştirilebilir.

C. Diğer Nadir Non-Puerperal Mastitler:

Memede laktasyon dönemi dışında görülen nadir enfeksiyöz mastitler tüberküloz, fungal enfeksiyonlar ve paraziter infestasyonlar sonucu oluşur.

Tüberküloz mastitine sosyoekonomik düzeyi düşük toplumlarda daha sık rastlanmaktadır. Tüberküloz mastiti nodüler, dissemine ya da skeloran formda olabilir. HIV pozitif olgularda daha sık tüberküloz mastitine rastlanmaktadır. Tanıyı kalın iğne biyopsisi ile yapılan histopatolojik değerlendirme ve kültür sonuçları destekler. Ayırıcı tanıda kanserin ekarte edilmesi gereklidir. Tedavide anti-tüberküloz ajanlar kullanılmalı, aspirasyon ve gerek görüldüğünde cerrahi drenaj uygulanmalıdır.

Ayrıca nadir olgu olarak meme cildinde travma ya da immünosupresyona ikincil Candida enfeksiyonları tarif edilmiştir.

Parazitik infestasyon olarak da memede filiaryazis, şistostomiyazis ve ekinokokal hidatik kist olguları bildirilmiştir.

Lupus mastiti, sistemik lupus eritomatozus (SLE) ya da diskoid lupus tanısı olan olgularda nadiren görülen selim inflamatuvar bir hastalıktır. Radyolojik olarak kanserden ayırımı zordur. Histolojik olarak lobüllerin lenfoplazmositer infiltrasyonu ve hiyalin yağ nekrozu ile tanınırlar. Uygun SLE tedavisi ile mastit bulgularında da gerileme görülür.

KAYNAKLAR:

  1. Aitken, S. L., Corl, C. M., & Sordillo, L. M. (2011). Immunopathology of mastitis: insights into disease recognition and resolution. Journal of mammary gland biology and neoplasia, 16(4), 291–304. doi:10.1007/s10911-011-9230-4
  2. Alunni, J.-P. (2012). Imaging inflammatory breast cancer. Diagnostic and interventional imaging, 93(2), 95–103. doi:10.1016/j.diii.2011.12.003
  3. Bernardi, S., Londero, A. P., Bertozzi, S., Driul, L., Marchesoni, D., & Petri, R. (2012). Breast-feeding and benign breast disease. Journal of obstetrics and gynaecology : the journal of the Institute of Obstetrics and Gynaecology, 32(1), 58–61. doi:10.3109/01443615.2011.613496
  4. Boisserie-Lacroix, M., Debled, M., Tunon de Lara, C., Hurtevent, G., Asad-Syed, M., & Ferron, S. (2012). The inflammatory breast: management, decision-making algorithms, therapeutic principles. Diagnostic and interventional imaging, 93(2), 126–36. doi:10.1016/j.diii.2011.12.005
  5. Boutet, G. (2012). Breast inflammation: clinical examination, aetiological pointers. Diagnostic and interventional imaging, 93(2), 78–84. doi:10.1016/j.diii.2011.12.001
  6. Cabou, A., Babineau, S., & St Anna, L. (2011). Clinical inquiry: what’s the best way to relieve mastitis in breastfeeding mothers? The Journal of family practice, 60(9), 551–2.
  7. Cusack, L. (2011). Lactational mastitis and breast abscess, 40(12), 976–979.
  8. De Silva, N. K. (2012). Breast disorders in the female adolescent. Adolescent medicine: state of the art reviews, 23(1), 34–52, x.
  9. Dixon, J. M., & Khan, L. R. (2011). Treatment of breast infection. BMJ (Clinical research ed.), 342, d396.
  10. Ferris-James, D. M., Iuanow, E., Mehta, T. S., Shaheen, R. M., & Slanetz, P. J. (n.d.). Imaging approaches to diagnosis and management of common ductal abnormalities. Radiographics : a review publication of the Radiological Society of North America, Inc, 32(4), 1009–30. doi:10.1148/rg.324115150
  11. Gautier, N., Lalonde, L., Tran-Thanh, D., Khoury, M. El, David, J., Labelle, M., Patocskai, E., et al. (2012). Chronic granulomatous mastitis: Imaging, pathology and management. European journal of radiology, 1–11. doi:10.1016/j.ejrad.2012.11.010
  12. Kok, K. Y. Y., & Telisinghe, P. U. (2010). Granulomatous mastitis: presentation, treatment and outcome in 43 patients. The surgeon : journal of the Royal Colleges of Surgeons of Edinburgh and Ireland, 8(4), 197–201. doi:10.1016/j.surge.2010.02.002
  13. Le Flèche-Matéos, A., Berthet, N., Lomprez, F., Arnoux, Y., Le Guern, A.-S., Leclercq, I., Burguière, A. M., et al. (2012). Recurrent Breast Abscesses due to Corynebacterium kroppenstedtii, a Human Pathogen Uncommon in Caucasian Women. Case reports in infectious diseases, 2012, 120968. doi:10.1155/2012/120968
  14. Martin, J. G. (n.d.). Breast abscess in lactation. Journal of midwifery & women’s health, 54(2), 150–1. doi:10.1016/j.jmwh.2008.07.015
  15. Meggiorini, M. L., Vitolo, D., Russo, A., Trinchieri, V., & De Felice, C. (2012). Breast tuberculosis: Rare but still present in Italy - A case of mycobacterium breast infection. Breast disease. doi:10.3233/BD-2012-000338
  16. Miltenburg, D. M., & Speights, V. O. (2008). Benign breast disease. Obstetrics and gynecology clinics of North America, 35(2), 285–300, ix. doi:10.1016/j.ogc.2008.03.008
  17. Mizuno, K., Hatsuno, M., Aikawa, K., Takeichi, H., Himi, T., Kaneko, A., Kodaira, K., et al. (2012). Mastitis is associated with IL-6 levels and milk fat globule size in breast milk. Journal of human lactation : official journal of International Lactation Consultant Association, 28(4), 529–34. doi:10.1177/0890334412455946
  18. Nakamura, T., Yoshioka, K., Miyashita, T., Ikeda, K., Ogawa, Y., Inoue, T., & Yamagami, K. (2012). Granulomatous Mastitis Complicated by Arthralgia and Erythema Nodosum Successfully Treated with Prednisolone and Methotrexate. Internal Medicine, 51(20), 2957–2960. doi:10.2169/internalmedicine.51.7846
  19. Ozel, L., Unal, A., Unal, E., Kara, M., Erdoğdu, E., Krand, O., Güneş, P., et al. (2012). Granulomatous mastitis: is it an autoimmune disease? Diagnostic and therapeutic dilemmas. Surgery today, 42(8), 729–33. doi:10.1007/s00595-011-0046-z
  20. Pammi, M., & Carlin, E. M. (2012). Survey of lactation suppression in HIV-positive pregnant women. International journal of STD & AIDS, 23(4), 280–1. doi:10.1258/ijsa.2009.009348
  21. Rosa, M. (2010). “Inflammatory” changes in breast: how to provide a better care to our patients. Archives of gynecology and obstetrics, 281(5), 901–5. doi:10.1007/s00404-009-1236-4
  22. Rosa, M., & Mohammadi, A. (2012). Lupus mastitis: a review. Annals of diagnostic pathology, 8–11. doi:10.1016/j.anndiagpath.2012.09.003
  23. Salesi, M., Karimifar, M., Salimi, F., Mahzouni, P. (2011). A case of granulomatous mastitis with erythema nodosum and arthritis. Rheumatology international, 31(8), 1093-5. doi: 10.1007/s00296-009-1273-0

Dr. M. Ümit Uğurlu
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Genel Cerrahi Anabilim Dalı










Her hakları saklıdır © 2012 SENATURK Senoloji Akademisi. İzinsiz herhangi bir alıntı yapılamaz.